【他山之石】美国商业健康保险合格计划的体制机制评价

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[摘要]  美国的医疗保障体系并非纯市场化架构,而是由政府主导型的社会医疗保险计划和雇主主导型的商业健康保险计划组成,其商业健康保险是政府和商业机构联合举办的合格计划典范。本文基于世界卫生组织所提出的评价一国医疗服务体系的“可及性、安全性、可支付性”铁三角定理,梳理和总结美国商业健康保险合格计划的运行机制,从医疗资源配置状况、医疗服务质量评价标准与监督机制、医疗费用增长情况及补偿机制等方面进行了效果评价,以期对我国医疗体制改革有所裨益。

美国医疗保障体系由政府主导型的社会医疗保险计划和雇主主导型的商业健康保险计划组成。在“奥巴马医改”政策实施之前,美国医疗保险制度没有实现全民覆盖,政府对于居民医疗保障责任主要体现为“保两头”。

一、医疗保障:制度及体制机制

1965年,约翰逊国会通过了《社会保障法》修正案,设立老残医疗照顾计划(Medicare)、低收入人群的医疗补助计划(Medicaid),同年总统签署成为法律,也即社会医疗保险部分,覆盖对象为老人、儿童、残疾、贫困等群体。对于“中间”部分则交由商业医疗保险负责,或由企业纳入雇主健康福利计划,或者个人参加商业医疗保险。

(一)美国社会医疗保险

美国的社会医疗保障体系主要由军人医疗保障、职业伤害医疗保险、少数民族免费医疗、穷人医疗救助、老遗残医疗保险等组成(见图1)。雇主和雇员可以在一定额度的税前列支购买商业健康保险,人均接近1万美元/年。

(二)商业健康保险合格计划

合格计划即指政府与商业机构联合举办的福利计划。政府将依法规定该计划的覆盖范围、给付原则、管理成本等,商业机构为此享有减免税待遇和准公共项目的发动效果,大大降低展业费用等成本,让利于参保人。

商业保险合格计划采用管理型医疗模式,其中最典型的包括健康维护组织(HMO,Health Maintenance Organization),优先选择提供者组织(PPO,Preferred Provider Organization)和专有提供者组织(EPO,Exclusive Provider Organization)等。

最早产生的是健康维护组织(HMO),其功能包含经费管理和提供医疗服务,通过提供健康管理与调配医疗资源,将医疗经费出资者(保险公司)与医疗机构紧密结合在一起,运用经济杠杆调整,控制患者、医院和医务人员。HMO实行定点医师和医院制度,通常它不直接将费用给予私人门诊医生或是小团体的全科医生,而是通过联合组成的独立职业协会(IPAs)进行管理和支付,通过建立网络体系(提供HMO合作的医师名单和医院名单),投保人需根据名单选择一名基础保健医师PCP(Primary Care Physician),HMO不支付投保人在体系外的医师或医院花费的非急诊费用。在HMO经营模式下,实行分级诊疗和转诊制度。投保人在就医时,首先要预约自己的基础保健医师PCP,经诊断确认需要转诊的患者需要得到PCP开具转诊证明才能约看专科医师。如在专科医院治疗后病情好转,可转回社区医院恢复。根据美国医院协会(AHA)2014年的统计表明,在其5 723家医院中大约有2/3是社区医院,根据NCSH统计数据表明,社区医院的总就诊人次达3394万人次,占就诊总人数的95%以上。社区医院作为“守门人”承担了医疗工作的大部分责任,使患者得到恰当的治疗的同时,有效地节约了医疗资源。

以凯撒医疗集团的医疗服务模式为例,凯撒医疗集团是一家集医疗保险和医疗服务于一体,参保方通过总额预付的方式将资金交给凯撒医疗集团而成为会员,会员按照所购买保险的不同等级享受不同的医疗保健服务。凯撒医疗集团共设有35个集医教研于一体的国家级医疗中心,主要从事疑难杂重病的诊治。医疗中心周围设有诊所,负责提供一般疾病的诊治。边远地区则采用派出护士的形式,向会员提供预防保健、医疗和健康管理等综合性服务。凯撒医疗集团的宗旨:让美国居民享受到优质、便宜的医疗服务。其特点为“保险公司+医院+诊所+药房+医生+信息”。目前,其分支机构分布在美国17个州,有医学中心38个,医学办公室620间。2014年收入达到564亿美元,服务会员达到1010万人。凯撒医疗集团的雇员包括2万名医生和5万名护士。在2014年,非营利的凯撒保险、凯撒医院的营业收入为564亿美元,净收入为27亿美元。

在美国医保制度的覆盖率方面,据美国人口调查2013年的报告显示(Current Population Survey 2013):2013年美国大约有27 144万人参加保险,占总人口的86.61%,还有约4 195万人没有参加任何形式的保险。在参加保险的人数中,有约20 106万人参加私人保险,约占总人口的64.16%,占总参保人数的74.07%;有10 758万人参加政府保险计划,约占总人口的34.33%,占总参保人数的39.63%;还有约1 067万人同时参加私人保险和医疗救助,约2 353万人同时参加医疗保障和私人保险,约512万人同时参加医疗救助和医疗保障。[1]如此可见,美国医保制度未能实现全民覆盖。

为了扩大医保的覆盖范围,前总统奥巴马实施了新一轮全民医保改革方案,对投保人实行强制投保,对保险公司而言则是不得拒保。美国法律规定,从2014年开始,符合条件的每名美国公民和家庭必须投保,否则将被处以罚款。孩子可以用父母的保险,直到26岁。2014年,罚款为家庭每个成年人95美元或家庭收入1%这二者间的较大值;2015年为325美元或收入的2%;2016年为695美元或收入的2.5%;儿童人口支付一半罚款,但每个家庭的总罚款不超过2085美元。对于最低保费支出已超过收入的8%的人群,可以不交罚款。而雇主则被要求从2016年开始为员工上保险。全职雇员(每周工作时间在30小时以上)人数在50人至99人的中小型企业必须为员工购买医保。拥有100名以上全职雇员的企业在2015年之前须为70%的全职雇员购买医保,在2016年这一比例需达到95%,否则将处以罚款。法案限制保费定价,保费只能根据家庭结构、地域、精算价值、是否吸烟、是否参加医疗促进项目和年龄有所不同;对保险公司基于年龄和健康习惯实施的区别定价幅度加以限制,老人的费率不得超出年轻人费率的3倍,吸烟者费率不得超出不吸烟者费率的1.5倍。保险公司的保费调高10%及以上时,需要公开证明其合理性。为帮助中低收入人群购买保险,从2014年开始,美国政府还对收入在联邦贫困线水平133%-400%之间的个人和家庭提供保费补贴,补贴按保费占收入的一定比例确定。对低收入小型团体进行保费退税补助。此外,美国还成立医保交易所,为那些被排除在政府医保计划之外、又不能获得雇主保险计划的人建立医保交易所,以方便个人和中小企业购买医疗保险,减少交易成本。

二、可及性:医疗资源配置

2014年,全美境内共有医院5627所医院,其中公立医院有1424所,占比25%;私立非营利医院有2988所,占比53%;私立营利医院有1215所,占比22%。全美拥有床位总数为902202张,拥有医生820251名,每千人拥有医生数为2.57名,每千人拥有床位数为2.5张,平均住院日为7.2天(OECD,2015)。

美国公立医院的主要功能是确保老年人、残疾人、低收入和无医保人员的医疗服务,满足这部分人的医疗需求,以弥补医疗卫生服务的不可及性和不公平性。除了退伍军人医院及特殊的公立医院(如联邦政府所属的一家专门负责新医疗技术和药品临床实验的医院)之外,美国绝大多数公立医院的日常运营经费均来自于医保机构的支付。公立医院最主要的医保支付来自美国联邦政府管理的老年和残障医疗保险(Medicare)、联邦政府与州政府联合管理的贫困者医疗救助(Medicaid)、州政府管理的儿童医疗保险(SCHIP)。公立医院也为私立医院的参保者提供服务。政府财政补贴所占的比重在不同的公立医院之间有很大的差异,这主要取决于公立医院服务于无保险也不付费患者的比重。美国公立医院的资本投入有可能获得联邦政府、州政府和地方政府的财政补助。[2]

作为私立医院保险的参保者,绝大多数患者看病选择私立医疗机构,虽然费用比公立医院高得多,但其质量、服务水平、等候时间、就医感受等一般而言都优于公立医院。营利性医院的收入可以划拨股东分红,医院运行过程中以盈利为目标,开展各项活动,但需上缴高额的税收。非营利性医院收支需大致平衡,盈利返还医院,向医院理事会负责,但可享受税收优惠,如企业所得税和财产税的豁免等。同时,非营利性医院需要为患者提供至少占其净收益5%的免费服务和社区福利,还需要提供收益较低的医疗服务项目公立医院均属于非营利性医疗机构,其中私立医疗机构中85%左右是非营利性机构。

在医疗管理方面,美国医疗卫生管理机构分为联邦、州(市)及县三级,联邦职能较弱,而地方部门权力较大。由联邦卫生和人类服务部主管医疗卫生,其主要职责是分配卫生经费给地方卫生机构、协调与提供特定人群的医疗服务、指导管理和协调全国医疗卫生工作。其直属机构包括:疾病控制中心(CDC)、食品药品管理局(FDA)、卫生资源与服务中心(HRSA)、国立卫生研究院(NIH)、医疗保险和医疗救助服务中心(CMS)(见图2)。医疗卫生管理的主要权力集中在州,各州都有卫生立法权、政策制定权、机构审批权和具体工作管理权。各州与联邦卫生和人类服务部是协作关系,负责本州居民的基本卫生、安全和福利事务。其基本职责是控制流行病、管理环境卫生、妇幼卫生、卫生教育、公共卫生和人口统计及疾病报告。州以下大多数按行政区设立相应的卫生行政机构。

三、安全性:评价标准和监管机制

(一)美国医疗器械监管机构

美国的医疗器械监督和管理机构包括美国商务部、美国食品和药物管理局(FDA)和美国医疗卫生工业制造商协会,3个部门在各自的职能范围内工作,互相配合。根据《联邦食品、药品和化妆品法》,医疗器械监管的主要机构是FDA。在监管医疗器械时,FDA也常与美国职业卫生与安全署、美国海关及美国核能管理委员会等机构协调合作。在FDA内部,医疗器械和辐射卫生中心(CDRH,Center of Device Radiation Healthcare)负责医疗器械的监管工作,CDRH的主要职能包括:制定和执行国家计划来确保医疗器械的安全、有效和标签的真实性;审查和评价医疗器械上市前批准的申请、产品发展协议、研究用器械豁免的豁免请求和上市前通知;制定、发布和强制执行医疗器械标准和质量体系规范;参与有关促进美国与其他国家医疗器械贸易法规协议的制定。现场检查由FDA法规办公室负责执行。CDRH和法规办公室在各自的职责范围内相互合作,确保美国国产和进口医疗器械的安全、有效和标签真实性。

美国是最早提出对医疗器械进行分类管理的国家。根据《美国联邦法规法典》21CFR862-892,美国医疗器械共分为16大类1700多种。根据确保医疗器械安全性、有效性相关控制求,将医疗器械分为I、II、III三类。

I类指危险性小或基本无危险性的产品,如医用手套、压舌板、温度计等。这类产品约占全部医疗器械的46%。

II类指具有一定危险性的产品,例如心电图仪,超声诊断仪、输血、输液器具、呼吸器等。这类产品约占全部医疗器械品种的47%。根据风险程度的高低,II类产品又细分为IIa类和IIb类。

III类指具有较大危险性或用于支持、维护生命的产品,例如人工心脏瓣膜、心脏起搏器、人工晶体等。

(二)美国联邦医院联盟

美国的医疗机构由各州管理,但有一个全美的行业组织——联邦医院联盟,该联盟由美国各医疗机构选举产生,属于非官方组织。医院联盟聘请各方面的专家,制定各类医疗机构的标准并进行认证。医院得到认证后还要受州政府管理。医院得到联盟认证并得到州认可后,才会得到联邦政府、各州、郡的保险计划及保险公司的费用支付,及联邦政府和州政府的拨款支持。没有通过认证的医疗机构,几乎不能生存。所以,医疗机构都争取得到认证,通过优质服务及较低价格吸引更多人就医。

(三)美国医师协会

美国各州都有医师协会,属于非官方组织。美国的医科学生取得学位后不能直接行医,要通过医师协会考试,取得医师协会颁发的执业资格证后才能正式行医。执业信息在协会登记,有效期为两年。在此期间,是否接受教育,有无医疗事故,执业道德如何等,都将成为以后是否还能得到执业资质的基本条件。

在个州获得的执业资质只能在本州内行医。有5个州规定,一定要在本州获得执业资质,在其他45个州行医要向该州医师协会申请,但也需要通过该州法律法规考试。医生可申请在多个医院执业。上述所有情况在医师协会都有记载,并通过官方网站披露。

(四)美国药品价格的医保约束

美国药品实行市场定价机制,但也通过医疗保险制度对药品价格形成约束。

第一,公办保险机构对药品价格的约束。Medicaid有一条“最大允许成本规则”,要求与Medicaid签约的医生所处方的药品价格不得高于市场流通的同类药品的最低价格,而这个“最低价格”都是过了药品专利期后在仿制药竞争下形成的价格。Medicare规定,任何与其签约的品牌药销售商的药品价格必须满足两个条件:一是折扣率不得低于其所公布批发价格的15.1%;二是以低于这个折扣的药品价格进行销售,Medicare将自动适用那个更低的折扣价格。

第二,私人保险机构对药品价格的约束。HMO下辖的医疗机构制定了用仿制药替代品牌药的规则,对于门诊用药,HMO设计出一套激励措施,引导消费者选择价位低的仿药,即累退性质的消费者药品共付制度:消费者如果选择仿制药,就会享受最为低廉的药品费用共付率,品牌药的共付率要高于仿制药的共付率,而专利药的共付率最高。PBMs(药品利益管理组织)制定了针对药房的抑制药价措施,为药房设计出一套销售激励方案:在允许情况下,药房销售仿制药得到的边际收益要高于其销售专利药的边际收益。除了鼓励大量使用仿制药外,HMO和PBMs也会针对专利药生产商进行积极的价格谈判。如果生产商报价不够低廉,其产品会被排除在承保目录之外,或者纳入承保目录但将该产品排在目录中较劣位置。

(五)综合医院医疗质量评价体系

美国对综合医院医疗质量采用卫生保健研究和质量机构(AHRQ,Agency for Healthcare Research and Quality)的医疗质量评价体系。[3]AHRQ医疗质量评价体系指标参照国际疾病分类(ICD-9-CM),对疾病、手术、操作等进行定义,以有效性、精确度、敏感度、适用性及是否有助于医疗质量改进等作为纳入标准,并提交至国家质量论坛(NQF,National Quality Forum)进行审核。通过NQF审核的指标,根据质量数据模型(QDM,Quality Data Model)等进行电子化处理,纳入NQF质量指标库,供医疗卫生服务提供者参考。在具体应用中,使用AHRQ质量管理分析软件计算权重,并通过疾病诊断相关组(DRGs)、年龄、性别等对指标进行风险调整,以便在不同医疗卫生机构之间进行比较评价。[4][5]AHRQ包括4个质量指标子系统,分别为预防质量指标(PQIs,Prevention Quality Indicators)、住院质量指标(IQIs,Inpatient Quality Indicators)、患者安全指标(PSIs,Patient Safety Indicators)和儿童质量指标(PDIs,Pediatric Quality Indicators),每个质量指标子系统包括基础指标和综合评估指标。

AHRQ不仅用于综合性医院的医疗质量改进,还用于卫生服务评价、政府报告、费用支付等方面。AHRQ每年出版国家医疗保健质量报告(National Healthcare Quality Report,NHQR)和国家医疗保健差异报告(National Healthcare Disparities Report,NHDR),报告运用AHRQ医疗质量评价体系和其他评估手段,从卫生保健有效性、患者安全、护理及时性、以病人为中心、卫生保健效益等5个方面测度美国的医疗保健状况。美国医疗保险与医疗救助中心(Centers for Medicare & Medicaid Services,CMS)采纳部分AHRQ医疗质量评价指标,用于“按医院质量支付的试点项目”,对提供优质医疗服务的医院给予奖励。

四、可支付性:增长率与补偿机制

(一)美国医疗费用来源

在医疗费用方面,美国医疗卫生服务的费用来源主要分为三种:由雇员和雇主共同分担的商业保险合格计划;由联邦政府和州政府通过税收支持的Medicare和Medicaid;个人自付的医疗费用。

2015年美国医疗费用达32056亿美元,约占该年GDP的17.8%。而这些费用约8成以上来源于医疗保险(其中商业保险合格计划占34.8%,社会医疗保险Medicare占22.3%,政府福利性医疗保险Medicaid占17.9%),个人自费金额约占12.4%,另有8.4%来自于第三方付费项目。

(二)美国医疗费用增长

2014年,美国医疗总支出为2.99万亿美元,同比2013年增长5.38%,医疗总支出占GDP的比重为17.14%,为世界各国之最。医疗总支出中,政府医疗支出达1.44万亿美元,增长6.9%,占医疗总支出比重为48.3%;个人医疗支出达1.54万亿美元,增长3.99%,占医疗总支出比重为51.7%,私人保险占个人医疗支出的64.2%,美国个人医疗费用的负担压力大。2006-2014年间,医疗总支出年均实际增长率为4.32%,政府医疗支出年均实际增长率为5.26%,个人医疗支出年均实际增长率为3.12%。具体见表1。

美国各项医疗费用增长率与同年度GDP增长率相比(见图3),2007-2014年,医疗总支出、政府医疗支出和个人医疗支出的增长率均高于GDP增长率。

(三)商业健康保险合格计划的补偿水平

商业保险合格计划在补偿水平方面免赔额高,能降低患者需要支付的医疗费用,在减轻患者的医疗费用负担方面发挥了重要作用。

以优选医疗机构保险(PPO)和专有提供者组织 (EPO)来阐述对患者的偿付水平(见表2)。PPO保险公司通过与医疗机构谈判获得优惠价格,向其会员提供更便宜的医疗保险。PPO向会员提供一份优选医疗机构名单,会员可以从名单上选择医生和诊所。当患者在网络内的医疗机构就诊时,可以得到会员的优惠折扣价,保险公司将支付大部分的医疗费用。PPO会员也可以选择网络外的医疗机构,但不能获得医疗服务优惠折扣,这种情况下个人自费的比例比较高,参加PPO保险计划有更多选择医生医院的权利,投保人不需要指定基础保健医生,看专科医生也不需要通过基础保健医生转诊。但保险费通常比HMO更高。

EPO要求会员必须在保险公司指定的医疗服务网内就医。保险不报销会员在其指定服务网之外的就医费用。虽然特殊情况下有些EPO保险可能会对紧急急诊根据具体的情况报销,但并无保障。参加EPO保险计划后,一般不需要指定的基础保健医生,看专科医生时可以不经过转诊。EPO保险计划的保险费和病人自己分担的医疗费用(自付、共同保险等)都比较低,是比较便宜的一种保险计划。但其医疗服务网络比较小,只报销在医疗服务网内的医疗费用,不报销在服务网外产生的医疗费用。

(四)医疗费用支付机制

美国对医疗费用主要实行预付费偿付制度(PPS,Prospective Payment System),医保机构按事先确定的标准预先支付给医疗机构一笔费用,医疗机构对实际花费自负盈亏。在传统的按项目付费中,医疗机构实际花费多少,都按照相应价格,由医保机构实报实销,医疗机构为了多盈利,会尽可能多开药、多检查,“过度医疗”。而在PPS中,主要有针对门诊服务的按人头付费和针对住院服务的DRGs两种。对前一种而言,医保机构根据签约医生服务的人数预先支付一笔固定费用,由签约医生为参保者提供或购买一切门诊服务,一般情况下不再额外收费,引导签约医生鼓励患者多体检、多运动、健康饮食等。这种形式下,制约力度强于按服务单元,一定程度上促进了管理和成本核算。

在DRGs-PPS偿付机制下,医保对医疗机构收治患者按所属“病种”一次性付费。

这里的“病种”按诊断类别、严重程度、年龄性别、有无并发症等标准划分,每一类都对应特定的费用偿付标准。比如治疗一名男性某类癌症患者,医保机构会依据历年大数据,按该病种数年来的平均医疗费用作为固定偿付标准,提前将该病种的治疗费用定向支付给医院。如果收治医院的实际医疗费用超过了固定偿付标准,所超部分由收治医院自行承担,若有结余则成为收治医院的盈利收入。这种偿付机制一方面有助于控制医疗费用的不合理增长,另一方面也对医院的医疗行为有激励作用,促使医院优化治疗过程,提高医疗服务质量。

2009年奥巴马签署《患者保护与平价医疗法案》后,美国开始实施按价值付费的医保付费方式,改革后的医疗评判体系更加重视服务的质量和服务结果。以价值为基础的报销政策,利用财务激励让医院更加重视医疗质量,减少由于医疗质量造成的费用和浪费。建立以医院价值为基础的购买计划,对提供高质量服务的医院进行奖励,同时减少对表现差的医院的资金支付。对于保险公司承办政府的医保优势计划推出“星级计划”,鼓励保险公司更好地关注医保成员健康状态,注重预防和服务。其中五星是极好,四星是超过平均值,三星是平均值,二星是低于平均值,一星是较差。政府对于评级较高的保险计划,将给予额外奖励。

 

参考文献

[1] 数据来源:美国人口调查报告2013年《Current Population Survey 2013》。

[2] 顾昕,潘捷.公立医院中的政府投入政策:美国经验对中国医改的启示[J].学习与探索,2012(2):101-106.

[3] 纪颖,薛迪.美国AHRQ医疗质量评价体系介绍[J].中国卫生质量管理,2015(9):110-114.

[4] National Quality Forum.Webinar:Quality Data Model Version 2011[EB/OL].2011-05-06, http: www.qudlityforum.org/Events/Education_Programs/Virtual_Eduction_Programs/Webinar_Quality_Data_Model_Version_2011.aspx.

[5] Agency for Healthcare Research andQuality.AHRQ Quality Indicators Software[EB/OL].http:www.qualityindicators.ahrq.gov/Software/Default.aspx.

 

END

来源:《银色经济与金融研究》作者 廖藏宜,汕头大学公共管理系副教授,清华大学医院管理研究院博士后,清华大学医疗服务治理中心研究员,管理学博士。

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